Általános elvek:

Az otosclerosis jelen tudásunk szerint gyakorlatilag befolyásolhatatlan, progresszív betegség, mely a hormonális események kapcsán fokozatottan romolhat. A betegségnek jelenleg nincs gyógyítási lehetősége! A műtét nem meggyógyít az otosclerosisból, csak "visszaadja" a hallást egy időre, úgy, hogy a frekvencia tartomány 2000 Hz alatti részét a légvezetéses küszöb megjavításával, azt az idegi küszöbhöz közelítjük, ezáltal a beszédhallás javul. Meddig tart a hallás javulása? Egészen pontosan addig, amíg az idegi hallásküszöb nem romlik le a megjavult légvezetéses szintig, majd ez alá,  illetve az u.n szociális küszöb alá. Valójában kényelmes, a természetes hallással csaknem megegyező, -elsősorban a beszédfrekvenciákat érintő-, hallást biztosít a műtét utáni években, általában addig, amíg az ember aktív, dolgozik. Sajnos előre pontosan nem meghatározható, hogy hány évig lesz a hallás jó, hány évig nem kényszerül hallókészülék viselésére. Akár hosszú évekig, évtizedekig is kitart a hatása, de néha látunk néhány éven belül romlást újra. Ez bekövetkezhet mind a betegség előrehaladása, de akár a protezis mozgását zavaró post operatív, u.n késői következmények miatt. A meglevő fülzúgás véleményem szerint nem jelent műtéti ellenjavallatot, azonban a zúgás elmúlására nem számíthatunk.

A vezetéses hallászavar korrekciója a beteg számára a természetes állapothoz legközelebbi eredményt adó módon műtéti kezeléssel érhető el. Mit is tudunk visszaadni? Az alábbi ábrán mutatjuk be a hallásgörbéket kétoldali folyamat esetén. A kép bal oldalán piros görbe mutatja a jobb oldali fül légvezetésének szintjét, a kék " görbe pedig a bal fül légvezetésének szintjét.

 Látható a légvezetés görbéje, amit a zöld nyilakkal jelzett módon közelíteni tudunk az idegi működés határához, ezáltal javítva a hallásszintet. A jobb oldali képen egy héttel a műtét utáni állapot is látható, már javult a hallásszint, közelítjük a bal fül idegi vezetésének határát ">",  (zöld nyilak mutatnak a hullámos kék vonalra), pedig még messze vagyunk a végleges hallásszintet közelítő hat hetes kontrolltól. A jobb oldali képen látható piros nyíl azt jelzi, hogy a beszédfrekvenciáktól távol eső, magasabb hangokat (példánkban 8000 Hz) már kevésbé képes a műtét kedvezően befolyásolni. Szerencsére ez a hangtartomány a kommunikációs készség szempontjából nem releváns. Meg kell ugyanakkor jegyeznem, hogy az itt bemutatott javulás a műtét után egy héttel van, hat hét múlva vagy három hónap múlva már akár teljes értékű lehet a görbe, gyakran az említett 8000 Hz-n is.

A műtét előnye, hogy a hozzászokási idő után, érdemi korlátozás nélkül (kivéve a zajos környezetben való tartózkodást!) élheti az életét és nincs kommunikációs zavara. Nincsenek a készülék viselés hátrányai. Hátránya: Műtéti kockázat van! Meg  kell jegyeznünk azonban, hogy gyakorlott kézben a kockázat 1% alatt van. 

Műtéti rehabilitáció a Bajcsy Kórházban.

A műtét  jelenleg intézményünkben a legmodernebb  úgynevezett "full laser" stapedotomiát jelenti!  

Ugyancsak lehetséges ma már a teljesen endoscopos stapedotomia is osztályunkon, ami Maagyarországon eddig egyedülálló.   2018-tól végezzük arra alkalmas esetkben az endoscopos stapedotomiát is, amely a  korábbiakhoz képest is minimal invazív megoldást alkalmaz. Ugyancsak osztályunkon van a legnagyobb tapasztalat a teljes stapedectomia vonatkozásában is, mely megoldásra csak rendkívül ritkán kerül sor, amennyiben az előbbi megoldások nem lehetségesek.   A két fő műtéti típus lényege:

Stapedotomia:

A stapes szuperstruktúra eltávolítása után (lehet mechanikus vagy laseres) a fixált stapes-talpon speciális mikrosebészeti eszközökkel, fúróval vagy lézerrel kör (vagy majdnem kör, rosetta) alakú nyílást készítünk, a rekonstrukcióhoz különböző anyagú előre gyártott protéziseket, úgynevezett „pistonokat” alkalmazunk.   A Bajcsy Kórház Fül-orr-gégészeti osztályán a legmodernebb CO₂ LASER-rel asszisztált stapedotomiát vagy bizonyos feltételek fennállásakor  teljes stapedectomiát végzünk. Mindkét módszer kiválóan javítja a hallást, minimális reális kockázat mellett.  A műtéti képen egy az üllőre felfüggesztett titán pistont látunk, olyat, amilyen a kék hátterű képen látható.  Az osztály gyakorlatában az elmúlt másfél évben a szinte  kizárólag a TELJES laser asszisztencia melletti stapedotomiát használjuk. Ez azt jelenti, hogy nemcsak bizonyos részfeladatokra használjuk a lasert, hanem a szuperstruktúra eltávolítására, a talpon képzett nyílás kialakítására a vongálás és vibráció mentes laser technika használatos.  A technika a betegek számára könnyebbséget és még nagyobb biztonságot jelent. A kifinomult technika mellett a szédülés minimális mértékben, vagy szinte alig jelenik meg, akár egy-két nap múlva haza mehet a beteg. A halláseredmények kiválóak, a betegek számára a megterhelés minimális, a post operatív szédülés alig fordul elő, a másnapi távozás is lehetséges Budapestre szédülésmentes esetekben. Dolgozunk az egynapos sebészeti kautélák teljesítésén is.  A piston beszerzés korábbi nehézségei kiküszöbölésre kerültek. A műtétről videofilmet az alábbi linken lehet megtekinteni.  https://youtu.be/oYvRLuNlz3o

Az országban legnagyobb volumenű stapes sebészeti ténykedés eredményeiről a legutóbbi Nemzeti Kongresszuson adtunk számot "499 Schuknecht-féle drótprotézis alkalmazásával operált beteg halláseredményének elemzése" címmel. Ezen  munka keretében sikerrel bizonyítottuk a széles szakmai közvélemény számára, hogy a protézis feji végének rögzítése közel 5 dB nyereséget hoz, valamint a korábban alkalmazott és alább bemutatott technikával is átlagosan 22,53 dB légvezetéses küszöb javulást lehet elérni félezer, nem válogatott beteg esetén is a beszédfrekvenciákon.!

Stapedectomia:

A fixált stapes superstructurájának és talpának teljes eltávolítása és a hangvezető láncolat rekonstrukciója különböző típusú és anyagú, helyben készített, egyéni méretre szabott protézisekkel vagy u.n. csont columellával. (Partialis stapedectomia: a talpat a műtés során csak részben távolítjuk el. Ez a megoldás ma már visszaszorult.)

Stapedectomia részletesen:

Először sémás ábrán mutatjuk be a kengyel eltávolításának lépéseit. Az első lépcső a talpon apró nyílás készítése, melynek kettős szerepe van, egyrészt megakadályozza a manipuláció kapcsán a belsőfület érő esetleges óriási nyomásingereket, másodsorban pedig lehetővé teszi a talp megragadását, akkor is ha "megúszik". Ezután jön a talp kettérepesztése, majd a hátsó szár letörése és eltávolítása, ez akár LASER segítségével is történhet. A szár után vagy gyakran vele együtt a hátsó talpdrabot távolítjuk el, majd az elülsőt. Ezután a talp pereménél esetlegesen megmaradó, megbújó, apró darabkákat távolítjuk el, hogy nehogy a vestibulum folyadékába essenek esetleg szédülést provokálva. Ezután  jön a vestibulum zárása az edereti leírás szerint, majd a protezis behelyezése és megszorítása a kengyel hosszú szárán (^{Naumann: Kopf- und Hals-Chirurgie₎}). Ez a metódus sorozat a mai megoldásban egyszerűsödött. A vestibulum zárása a protezis behelyezésével egyidőben, illetve közetlenül utána zajlik. Ezt később bemutatjuk.

Térjünk rá a séma után a műtéti gyakorlatra. Először lássuk a Schuknecht-féle tantál drótprotezis elkészítésének menetét. A műtétek részletéből lát fotókat.

Fontos állomás a protézis elkészítése. Az alábbi képeken ezt láthatjuk. A rendkívül vékony, 0.125 mm vastagságú, 9999 tisztaságú tantál drótból készült, egyénileg méretezett protezis készítésének lépcsőit látjuk. Az első kép a hurok kialakítást és bele fibrinszivacs  elhelyezését mutatja, majd követhetjük a fibrinszivacs méretre igazítását és a protezis méretezését az első sor harmadik képén.                         

A második sorban  látjuk a protezis készítés további részleteit, azaz a feji hurok kialakítást, az ívből a felesleg kivágást, kb 310 fok meghagyása szükséges az ívből. A 270 fok meghagyás kevés, ekkor a protezis megszorítása kevésbé sikeres és a protezis az üllőről lecsúszhat. Az utólsó két képen a drótvég levágása és a kész  Schuknecht-féle drótprotezis látszik.

És most lássuk a műtét menetét a Shuknecht féle drótprotézis alkalmazásával.  A hallójárat bőrcső és a csontfal között jutunk be a középfül  terébe. A hallócsontokra rálátást kell biztosítani, ezután ellenőrizni az egyes csontok mozgóképességét. Az alábbi képeken láthatjuk a fülke feltárásának két módját. A vésés a nezebben kontrollálható, a chorda sérülése ezekben az esetekben kissé gyakoribb, a "kanalazás" meglehetős gyakorlatot igényel, de ennek birtokában gyors és biztonságos módszer. A fúróval történő feltárás elvben lehetséges, de nem javasolom.  A második sorban az üllő feltárása és a promontoriális erek fokozott rajzolata látszik.

A stapes mozgászavar esetén jön szóba a stapedotoma/stapedectomia, ezért az első teendő a hallócsontok mozgásának ellenőrzése. Amikor bizonyított a stapes rögzül állapota, akkor készülünk a stapes eltávolításához. Ezen a képsorozaton az első sorban a stapes helyzetét, a fülke képleteit láthatjuk, a második sorban már a stapest helyettesítő protezis látható bal és jobb fülön, valamint a feji vég ionomer cementes rögzítésének első lépcsőjét látjuk. A harmadik sorban a kész, rögzített protezis és a kétféle módon  (zsírral és fasciával) lezárt vestibulum látható.

A műtét lényeges mozzanata a protezis méretezésén és elhelyezésén túl a vestibulum "zárása". Erre azért van szükség, hogy a halló és egyensúlyozó végkészülék megbontásával járó kötelező szédülés  minimális és enyhe legyen. A beteg napokon belül visszanyerje a stabil egyensúlyát és a felépülés gyorsan bekövetkezzen. Ugyancsak perdöntő a szédülés kivédésében a rendkívül szigorú és következetes, jól begyakorolt technika, a perilympha mennyiség megtartása, a vestibulum folyadéka leszívásának elkerülése  Mindezek együttesen biztosítják betegeink számára a lehető legkedvezőbb halláseredményeket és a leggyorsabb felépülést.